Первичный опрос

Имя:_____________________ Фамилия:________________________

Дата рождения:_____________

Прочитайте следующие заболевания. Ответьте Да или Нет.

Испытывали ли вы проблемы с кровотечением (носовые кровотечения, кровоточивость десен)? Да Нет

Склонность к плохому заживлению ран? Да Нет

Заболевания печени? Да Нет

Высокое артериальное давление? Да Нет

Сердечные заболевания (инфаркты, аритмии и т.д.)? Да Нет

Заболевания легких (пневмония и т.д.)? Да Нет

Гормональные заболевания (сахарный диабет и т.д.)? Да Нет

Болезни желудочно-кишечного тракта (язвы, гастриты и т.д.)? Да Нет

Неврологические заболевания (инсульта, невралгии и т.д.)? Да Нет

Операции последние 2 года? Да Нет

Психологические проблемы (депрессия, тревога, паника …)? Да Нет

Болезни (на данный момент) требующие употребление

антибиотиков? Да Нет

Редкие болезни (наследственная ангиомы, злокачественная

гипертермия)? Да Нет

Сонливость от местных анастетиков? Да Нет

Употребление алкоголя:____________________________________________,

Курение: ________________________________________________________,

Наркотические препараты: _________________________________________.

Переносимость (аллергия) местных анастетиков и других медикаментов_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие лекарственные препараты и витамины сейчас принимаете:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Перенесенные операции, хронические и острые заболеваниями:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Контактные данные:

Адрес: _________________________________________________________________

Телефон: _______________________________

Электронная почта: ______________________.